Un socle de soins identique pour tous, des caisses en concurrence sur le prix
En France, l'assurance maladie de base est gérée par un opérateur unique, la Sécurité sociale, financé par les cotisations sociales et la CSG. La dépense courante de santé atteint 11,5 % du PIB en 2023 (325 milliards d'euros, INSEE), et la branche maladie du régime général était déficitaire de 14,5 milliards d'euros en 2024 (Cour des comptes). 95 % des Français souscrivent en plus une complémentaire santé — un second étage déjà privé et partiellement concurrentiel, dont le prix a augmenté de 6 à 8 % par an ces dernières années (Mutualité française), mais qui s'ajoute à la Sécu sans jamais la remplacer.
En Suisse, l'assurance de base (LAMal, 1996) est obligatoire pour tout résident, mais assurée par une quarantaine de caisses privées à but non lucratif, en concurrence sur le prix. Les prestations remboursées sont identiques quelle que soit la caisse choisie, fixées par la loi fédérale — la concurrence ne porte donc jamais sur la qualité de la couverture, seulement sur son prix. La prime moyenne s'élève à 393,30 francs par mois en 2026 (OFSP) et ne dépend jamais de l'état de santé de l'assuré ; des subsides cantonaux, calculés selon le revenu, allègent la facture des ménages modestes.
Ce texte propose de transposer ce principe : ouvrir l'assurance maladie de base française à plusieurs caisses en concurrence sur le prix, avec des prestations identiques garanties par la loi et une aide au paiement modulée selon le revenu.
L'assurance maladie française repose sur un principe hérité de 1945 : un seul opérateur public, financé par des cotisations assises sur le travail (et, depuis 1991, par la CSG), rembourse les soins selon un barème national identique partout. Aucun choix d'assureur n'existe pour la part obligatoire. La dépense courante de santé s'élève à 11,5 % du PIB en 2023, en hausse constante depuis 2000 (7,5 % du PIB pour la seule dépense publique de santé en 2000, contre 12,0 % en 2022, DREES/OCDE). La branche maladie du régime général affichait un déficit de 14,5 milliards d'euros en 2024, sur un déficit total de la Sécurité sociale de 17,3 milliards d'euros (Commission des comptes de la Sécurité sociale).
Ce système n'est pas sans étage privé : 95 % des Français souscrivent une complémentaire santé (mutuelle), qui prend en charge 12,6 % de la dépense de santé, la Sécurité sociale environ 80 % et le reste à charge des ménages environ 7,2 % (soit environ 250 euros par an et par habitant, DREES 2022). Mais ce marché des complémentaires, bien que concurrentiel, s'ajoute à la Sécu — il ne s'y substitue jamais — et ses tarifs ont augmenté de 6 à 8 % par an ces dernières années (Mutualité française), sans qu'aucune caisse ne puisse proposer une alternative sur le socle obligatoire lui-même.
Cet empilement a un coût de gestion mesurable. Selon la Fondation IFRAP, la Sécurité sociale finance 78,7 % de la consommation de soins mais n'absorbe que 41,4 % des frais de gestion du système (environ 7 milliards d'euros en 2024) — une gestion proportionnellement efficace. Les organismes complémentaires, à l'inverse, ne financent que 12,8 % des soins mais concentrent 51,7 % des frais de gestion (8,7 milliards d'euros), essentiellement des frais commerciaux et d'acquisition de clientèle, dans un marché fragmenté en près de 850 organismes. Au total, les frais de gestion du système de santé français (Eurostat, "gouvernance et administration") représentent 4,95 % de la dépense de santé, contre 3,02 % aux Pays-Bas — un écart d'environ 6,3 milliards d'euros sur la dépense totale française. Attention toutefois à ne pas expliquer cet écart trop vite : la Suisse (LCA) et les Pays-Bas (aanvullende verzekering) ont eux aussi un marché de complémentaires facultatives, en plus de leur socle obligatoire — la duplication base/complémentaire n'est donc pas propre à la France, et n'explique pas à elle seule l'écart de coût. Une hypothèse plus probable, non confirmée par les sources consultées : la fragmentation extrême du marché français des complémentaires (850 organismes, contre une quarantaine de caisses de base aux Pays-Bas) pèse sur les coûts commerciaux et d'acquisition, indépendamment du nombre d'étages.
La Suisse a rendu l'assurance maladie de base obligatoire en 1996, avec l'entrée en vigueur de la LAMal (loi fédérale sur l'assurance-maladie, adoptée en 1994). Contrairement au système français, cette obligation n'est pas remplie par un opérateur public unique, mais par une quarantaine de caisses privées à but non lucratif, parmi lesquelles chaque résident choisit librement — et peut en changer chaque année, avant le 30 novembre pour le 1er janvier suivant.
Trois caisses avec des primes différentes, pour une liste de soins remboursés strictement identique — mais un montant remboursé qui, lui, dépend de la franchise choisie par chaque assuré (à droite : en rouge plein, à sa charge sous le seuil ; au-dessus, remboursé).
Le point essentiel : les prestations couvertes par l'assurance de base sont fixées par la loi fédérale et strictement identiques d'une caisse à l'autre — un assuré ne peut jamais recevoir moins de soins en changeant de caisse, seulement payer plus ou moins cher. Un principe protège directement les malades et les personnes âgées : il est interdit de moduler la prime selon l'état de santé de l'assuré. La prime peut en revanche varier selon le canton de résidence, la tranche d'âge et la franchise annuelle choisie (de 300 à 2 500 francs — plus elle est haute, plus la prime est basse). La prime moyenne s'élevait à 393,30 francs par mois en 2026 (OFSP), et la participation maximale annuelle d'un adulte est plafonnée à la franchise plus 700 francs de quote-part : au-delà, la couverture est intégrale.
Pour les ménages modestes, des subsides cantonaux — calculés selon le revenu et déduits automatiquement de la prime — allègent la facture ; en Suisse romande, un ménage sur trois en bénéficie. Le système est loin de faire l'unanimité et reste critiqué par des partis de tous bords en Suisse — mais les citoyens suisses l'ont confirmé directement à deux reprises : une initiative populaire "Pour une caisse maladie unique et sociale" a été rejetée à plus de 71 % des voix en 2007, et une seconde initiative "Pour une caisse publique d'assurance-maladie" a de nouveau été rejetée en 2014.
L'affiliation n'est pas seulement obligatoire sur le papier : toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer dans les trois mois, et à défaut, le canton l'affilie d'office auprès d'une caisse de la liste officielle, avec effet rétroactif et une pénalité de retard. Autre précision utile : la LAMal couvre par défaut aussi bien la maladie que l'accident, sauf pour les salariés travaillant plus de huit heures par semaine, déjà couverts pour l'accident par l'assurance-accidents obligatoire (LAA) de leur employeur — une assurance distincte, financée par l'employeur seul. En France, cette séparation existe déjà : les accidents du travail et maladies professionnelles relèvent d'une branche à part de la sécurité sociale, financée par des cotisations patronales dédiées. Ce texte ne la modifie pas.
Dernier point structurel, rarement mentionné : chaque caisse LAMal est légalement responsable de son propre équilibre financier, vérifié chaque année par un test de solvabilité (Office fédéral de la santé publique, fondé sur le Swiss Solvency Test de la FINMA). Si une caisse encaisse moins qu'elle ne dépense, elle doit relever ses primes l'année suivante — le déficit ne s'accumule jamais dans une dette publique, contrairement à la branche maladie française. Les réserves cumulées de l'ensemble des caisses suisses ont d'ailleurs augmenté, passant de 7,3 à 7,8 milliards de francs entre 2024 et 2025 ; le débat public suisse porte plutôt sur des primes jugées trop élevées par rapport aux besoins que sur un déficit. Si les caisses françaises reprenaient ce même principe d'équilibre obligatoire, le déficit de la branche maladie disparaîtrait par construction — pas parce que la dépense de santé baisse, mais parce que le système ne pourrait plus laisser un écart s'accumuler sans le répercuter aussitôt sur les primes (voir §6, "ce que cette réforme ne doit pas promettre").
Un effet concret et mesuré, à ne pas attribuer à tort au libre choix de l'assureur : l'accès aux soins est nettement plus rapide en Suisse qu'en France. Le délai médian pour un rendez-vous médical est de 2 jours en Suisse contre 6 jours en France ; pour une intervention chirurgicale non urgente, 28 jours contre 63 jours (Consumer Choice Center, 2023). La concurrence entre caisses ne joue cependant aucun rôle direct ici — elle porte sur le prix des primes, pas sur l'offre de soins. L'explication la plus plausible tient à deux autres facteurs : une densité médicale nettement supérieure (4,1 à 4,6 médecins pour 1 000 habitants en Suisse, contre 3,2 à 3,4 en France, OCDE/FMH) et le système de franchise, qui module la demande de soins de premier recours. Quant à la franchise elle-même, censée "responsabiliser" les assurés, la référence mondiale sur la question est la Health Insurance Experiment menée par la RAND Corporation aux États-Unis (1974-1982) — la plus grande expérience randomisée jamais conduite sur le sujet. Elle confirme que la participation financière réduit bien la consommation de soins, mais de façon peu sélective : des panels de médecins ont classé des centaines de situations cliniques en sept catégories, des soins dont l'efficacité est bien établie à ceux dont l'efficacité est rare ou incertaine pour la situation donnée — et la franchise a fait baisser le recours aux soins dans des proportions comparables selon ces sept catégories, sans épargner les soins jugés les plus utiles. Aucun effet moyen sur la santé n'a été mesuré, à une exception près : chez les ménages les plus pauvres et déjà malades, la baisse du recours aux soins a dégradé certains indicateurs (tension artérielle, vision, santé dentaire). Autrement dit, la franchise fonctionne comme un outil de partage des coûts, mais c'est un instrument brut, pas un filtre sélectif contre le seul "abus" — ce qui renforce, plutôt qu'il ne l'affaiblit, l'argument pour une aide au paiement généreuse et bien calibrée envers les ménages modestes (principe 3 ci-dessous). Une hypothèse voisine, souvent avancée mais distincte de la franchise — le fait de payer sa prime directement, plutôt que par un prélèvement invisible sur le salaire, aurait un effet "psychologique" sur la consommation de soins — n'a pas, à notre connaissance, fait l'objet d'étude dédiée : elle reste plausible mais non vérifiée, et n'est pas reprise comme argument dans ce texte.
La Suisse n'est pas le seul pays européen à organiser l'assurance maladie de base autour de plusieurs caisses en concurrence. L'Allemagne fonctionne selon un principe proche, avec une centaine de caisses publiques et mutualistes (Krankenkassen) parmi lesquelles chaque assuré choisit librement — mais les cotisations y restent proportionnelles au revenu, comme en France.
Les Pays-Bas sont allés plus loin, avec une réforme de 2006 (Zorgverzekeringswet) plus proche encore du modèle suisse : les caisses publiques ont été supprimées, l'assurance de base est confiée à des assureurs privés en concurrence, la tarification selon le risque (âge, sexe, état de santé) est interdite, et chaque adulte paie une prime nominale directe — environ 1 100 euros par an en 2006, un montant qui a augmenté depuis — plutôt qu'une cotisation prélevée sur le salaire. Une cotisation patronale distincte alimente un fonds de solidarité pour les ménages modestes et couvre les enfants gratuitement. C'est la combinaison la plus proche, hors Suisse, du modèle que ce texte propose de transposer en France (note du Sénat français, mai 2024).
| Pays | Choix de l'assureur (base) | Financement |
|---|---|---|
| France | Non — opérateur unique (Sécurité sociale) | Cotisations + CSG, proportionnelles au revenu |
| Allemagne | Oui — caisses publiques et mutualistes en concurrence | Cotisations proportionnelles au revenu |
| Pays-Bas | Oui — assureurs privés en concurrence, tarification au risque interdite | Prime nominale directe (~1 100 €/an en 2006) + cotisation employeur pour un fonds de solidarité |
| Suisse | Oui — caisses privées à but non lucratif en concurrence | Prime fixe par tête, indépendante du revenu, avec subsides |
L'assurance maladie de base serait assurée par des caisses agréées, publiques et privées à but non lucratif, mises en concurrence. Les prestations remboursées resteraient strictement identiques d'une caisse à l'autre, fixées par décret sur avis de la Haute Autorité de santé. Ces caisses remplaceraient l'étage actuel de la Sécurité sociale et non les complémentaires elles-mêmes, qui resteraient facultatives comme aujourd'hui, à l'image de ce qui existe en Suisse et aux Pays-Bas : l'objectif est de ne pas ajouter un troisième niveau de gestion à ceux qui existent déjà, sans garantie que cela suffise, à lui seul, à réduire les coûts administratifs (voir §1, sur l'écart de coût de gestion avec les Pays-Bas et ses causes incertaines).
Chaque assuré choisirait un montant de franchise annuelle auprès de sa caisse : en dessous de ce montant, les frais de santé couverts par l'assurance de base resteraient intégralement à sa charge ; au-delà, ils seraient remboursés. Plus la franchise choisie est élevée, plus la prime mensuelle est basse — un arbitrage qui n'existe pas aujourd'hui dans le régime de base français. Aucune caisse ne pourrait par ailleurs moduler sa prime selon l'état de santé de l'assuré : seuls l'âge, la zone géographique et le montant de franchise choisi pourraient faire varier le tarif, dans des limites fixées par décret. Point qui n'allait pas de soi et qu'il fallait trancher explicitement (article 5) : aucune assurance complémentaire ne pourrait rembourser la part laissée à la charge de l'assuré au titre de la franchise. En France, 95 % des assurés ont une complémentaire qui rembourse déjà le ticket modérateur actuel, ce qui rend les soins presque gratuits au moment de la consultation pour la plupart des gens ; si les complémentaires pouvaient aussi racheter la nouvelle franchise, celle-ci perdrait tout effet, comme c'est en pratique le cas en Suisse, où les complémentaires ne remboursent généralement pas la franchise LAMal.
Les cotisations salariale et patronale maladie disparaîtraient pour tout assuré affilié à une caisse (article 8). Mais côté salarié, cette suppression n'aurait presque aucun effet mécanique sur le salaire net : depuis la réforme de 2018, la cotisation salariale maladie est nulle pour la quasi-totalité des salariés du privé, remplacée par une hausse de la CSG. Seule la cotisation patronale (13 % du salaire brut en 2026) disparaîtrait réellement — un gain pour l'employeur, dont la répercussion sur les salaires est, selon les études économiques (FIPECO), incertaine et de long terme, pas automatique ni immédiate.
Se pose alors une question de cohérence : si la CSG finance aujourd'hui une part de l'assurance maladie (environ un quart de ses recettes, Sénat 2024) en lieu et place de l'ancienne cotisation salariale, la laisser inchangée reviendrait à demander aux assurés de payer deux fois pour la même couverture — la CSG d'un côté, la prime de l'autre — exactement le double prélèvement que ce texte cherche à éviter pour les cotisations (article 8). La solution retenue n'est pas de baisser le taux de CSG lui-même, une opération complexe puisqu'elle finance aussi les retraites, la branche autonomie et d'autres postes, et s'applique à des revenus qui ne se limitent pas aux salaires. Elle consiste plutôt à rediriger la fraction de CSG déjà affectée à la maladie (article 7) : au lieu de financer directement les remboursements de la Sécurité sociale, elle financerait l'aide au paiement des primes, en priorité pour les ménages modestes dont la charge directe liée à la maladie est aujourd'hui nulle.
Ce choix a une conséquence qu'il faut assumer sans la maquiller : la branche maladie est déjà déficitaire (14,5 milliards d'euros en 2024, Cour des comptes). Rediriger une recette existante vers l'aide au paiement, plutôt que de créer une dépense nouvelle, n'aggrave pas mécaniquement ce déficit — mais ne le résout pas non plus. L'équilibre financier final dépendrait du montant réel des primes fixées par les caisses, du taux de recours à l'aide au paiement, et du rythme de la bascule (article 8) — des paramètres que ce texte ne peut pas figer à l'avance et qui nécessiteraient une étude actuarielle avant tout dépôt réel.
L'organisation de l'assurance maladie relève du Code de la sécurité sociale et de la loi ordinaire — ni le mécanisme démocratique ni le statut d'un pouvoir public ne sont en jeu ici, seule une politique publique sectorielle est concernée. C'est donc une loi ordinaire qui est le véhicule adapté, à l'image de la réforme des retraites déjà proposée par ce site.
Article 1er. — L'assurance maladie obligatoire de base est assurée par des caisses agréées par l'État, publiques ou privées à but non lucratif, mises en concurrence, parmi lesquelles chaque assuré choisit librement son assureur et peut en changer une fois par an.
Article 2. — Toute personne majeure résidant en France est tenue de s'affilier à une caisse dans un délai de trois mois suivant l'entrée en vigueur de la présente loi ou sa prise de domicile en France. À défaut, elle est affiliée d'office par l'autorité compétente à une caisse désignée selon des modalités fixées par décret, sans préjudice d'une pénalité de retard.
Article 3. — La présente loi ne modifie pas le régime des accidents du travail et des maladies professionnelles, qui demeure régi par les dispositions existantes du code de la sécurité sociale et financé séparément par les cotisations patronales dédiées.
Article 4. — Les prestations couvertes par l'assurance obligatoire de base sont identiques quelle que soit la caisse choisie et fixées par décret, sur avis de la Haute Autorité de santé.
Article 5. — Chaque assuré choisit annuellement, auprès de sa caisse, un montant de franchise compris entre un plancher et un plafond fixés par décret. En deçà de ce montant, les frais de santé couverts par l'assurance de base restent à la charge de l'assuré. Au-delà, ils sont remboursés par la caisse, le cas échéant après application d'une quote-part dont le taux et le plafond annuel sont fixés par décret. Aucun contrat d'assurance complémentaire ne peut avoir pour objet de rembourser, en tout ou partie, les frais laissés à la charge de l'assuré au titre de cette franchise.
Article 6. — La prime d'assurance de base ne peut être modulée en fonction de l'état de santé de l'assuré. Elle peut varier selon l'âge, la zone géographique de résidence et le montant de franchise choisi en application de l'article 5, dans les limites fixées par décret.
Article 7. — Une aide au paiement de la prime, financée par la fraction de contribution sociale généralisée (CSG) actuellement affectée à la branche maladie de la sécurité sociale et modulée selon le revenu du foyer, est versée directement aux caisses pour le compte des ménages éligibles.
Article 8. — Les cotisations salariales et patronales actuellement affectées à la branche maladie de la sécurité sociale cessent d'être dues par un assuré et son employeur à compter de la date à laquelle cet assuré s'affilie à une caisse dans les conditions prévues par la présente loi, afin d'éviter tout double prélèvement. Un calendrier national de bascule, organisé par cohortes successives d'assurés, est fixé par la loi de financement de la sécurité sociale, dans un délai maximal de cinq ans à compter de la promulgation.
La France finance son assurance maladie par un opérateur unique et des cotisations assises sur le travail, un choix hérité de 1945 jamais vraiment remis en cause depuis, alors même que 95 % des Français paient déjà, en plus, une complémentaire sur un marché concurrentiel. Le modèle suisse — et, avec un financement différent, le modèle allemand — montre qu'il est possible d'organiser une couverture obligatoire et universelle tout en laissant les assurés choisir leur caisse, sans jamais faire porter la concurrence sur les soins remboursés eux-mêmes.
Ce n'est pas une promesse de baisse des coûts — l'exemple suisse dément justement cette idée reçue — mais un changement de principe : remettre le choix de l'assureur entre les mains de chacun, avec un filet de sécurité proportionné au revenu, plutôt que de laisser cette question hors du débat démocratique.
Note méthodologique — Les montants de primes et de dépenses cités évoluent chaque année des deux côtés de la frontière. Une transposition réelle nécessiterait une étude actuarielle et budgétaire complète, notamment sur le calibrage de l'aide au paiement et le rythme de transition depuis le financement actuel par cotisations.